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滋賀県市長会社会文教部会

10時30分から大津市の厚生会館にある滋賀県市長会会議室で開かれた滋賀県市長会社会文教部会に部会長として出席しました。

副部会長の守山市長、委員の彦根市長、大津市長と全員の出席がありました。

残念ながら私自身が議長でしたので、困難を極めた議事整理を円滑に行うために記録が十分にできないという事態を招来しました。

そのため、メモの内容は記憶に頼るところが多く、一字一句まで正確ではないということを最初にお断りします。

議題は『国民健康保険制度の都道府県化に向けた現状と方向性について』で、滋賀県健康医療福祉部医療保険課長に説明のために出席願いました。

最初に部会長として、《人口減少・少子高齢を受けた社会保障と税の一体改革から、社会保障に医療、年金、介護に子育てが加わり、大きな制度改正が進んでいること、医療介護分野では病床機能分化や在宅医療推進、地域包括ケアなど医療提供体制のあり方に踏み込む一方、保険料の負担の平準公平化や保険財政の安定が議論されている、その中での国保財政の都道府県化だが、国による改革が不十分で保険料水準の平準化と医療提供体制の整合性をどう図るかなどの課題もあり、忌憚のない議論をお願いしたい》というような趣旨のあいさつを即興で行いました。

次に県医療保険課長から説明がありました。

①制度改革のスケジュールについて、平成27年5月の改正法公布を受け、滋賀県国民健康保険運営方針検討協議会や実務者会議を設け、滋賀県国民健康保険運営方針の記載事項について協議を重ねており、県議会常任委員会へ報告をし、ここでの議論や14日の首長会議での議論を経て、平成29年3月には運営協議会で運営方針案を取りまとめたいこと、5月のパブリックコメント、運営協議会を経て、8月には知事が運営方針を決定し公表すること、この夏頃には国から納付金や標準保険料率といった公費の考え方が提示される見込みであること、9月以降、予算化、条例化の作業を重ね、平成30年4月に新制度開始としたい。

②現在の運営方針素案について、対象が平成30年4月から33年3月までを対象期間とすること。

必要記載事項として、一般会計からの法定外繰入は平成35年までの解消を各市町で段階的に解消を目指すとしたいこと、県では基金を積んで激変緩和をしたいこと、保険料の標準的な算定については、一部町で資産割が入っているが、県としては4方式から3方式での統一を目指したいこと、保険料水準は市町の努力でどうにもならないものもあるが、滋賀県では市町の間での医療費水準に大きな違いがないので保険料は平準化したいこと、平準化には出産一時金、葬祭費も加えること、収納率の違いは規模別目標収納率を示し、達成していればそのまま、達成していなければ直近3年の平均収納率とすること、目標収納率は規模別に定めることを定めたいこと。

任意的記載として、保険給付の適正な実施や後発医薬品差額通知実施や、重複受診・頻回受信者、重複服薬等適正化の共同実施などについて記載したいこと。

また、保健事業の取り組みも項目として特出しし、市町の担う事務の広域化や効率化を図ることも盛り込みたい。

③素案に対する市町の意見を受けたが、「県全体の将来的な方向性として保険料統一を目指すか」

が論点で、県はまずは平準化したいと提案したところ、市町側から将来的に統一を目指すべきと意見が出たことから、それを運営方針に盛り込むこととして提案したい。

課題解決、統一時期については首長会議などで検討していきたい。

④国保事業納付金や標準保険料率の2回目の試算を出した。

モデル世帯は市町の間での差を見るための試算。

また、その右側は各市町で現状と試算の差を見るもの。

これを見て国で納付金算定の見直しがされる。

⑤激変緩和については、伸び率を3%と見込み、それを超える市町は制度改革で伸びるということで激変緩和の対象となるとすると、東近江市、甲賀市、多賀町に1億7600万円として、ほかの各市町に割り戻している。

その原資は、調整交付金が61億円あり、普通調整交付金43億円、特別調整交付金18億円のうち、特別調整交付金の14億2千万円が不要になるので、これを利用して支え合える仕組みにしたい。

⑥医療費水準が低いところは支える側のままとなるが、ずっと支える側でよいのか。

調整交付金の残りを県として支える側を支える方に向けられないかと、昨日実務者会議に提案した。

⑦全国では保険料水準の一本化をするところは、大阪府、奈良県、広島県、滋賀県の4府県が医療費水準を考慮しないとしており、そのうち大阪府は保険料率も統一する。

これを受けて各委員から質疑が出されました。

〇統一すると言いながら市町で保険料に差の出ることは問題ではないか。

〇激変緩和に他の市町の保険料から支出されることになるとおかしいのではないか。

〇実質的に市町が負担するのに県が審議会や協議会で議論を先行させるのは問題ではないか。

〇将来的に保険料率を統一するとあるが、保健事業があれば統一が難しいのではないか、統一保険料を目指すなら保健事業を県で統一する必要があるのではないか。

〇前期高齢者が多い市町は交付金が平成31年度まであるので激変緩和として基金化するなどの対応が必要ではないのか。

〇県と市町の役割分担、責任分担が不明確ではないか、県が加わることで市町の事務が増えるのではないか。

〇県は保険料統一に関する明確なビジョンを示す必要があるのではないか。

〇医療費適正化に全市町が取り組むとしてあるが、市町でインセンティブが働かないため県が対応しなければならないのではないか。

〇特別調整交付金を保険料の激変緩和だけでなく医療水準の向上にも使ってはどうか、不安を与えないメッセージを。

〇将来的に保険料率を統一するのであれば、診療所や病院配置、保健所等の県の体制の見直しも必要ではないか。

こうした質疑を中心に議論を重ねながら課題を抽出し、最後には部会長として、《国民健康保険の都道府県化は、国による制度改正が中途半端であったため、自治体の側でうまく制度を作りこまなければならないが、保険料率の統一化を目指すとしてもそれが目的ではなく、少子高齢人口減少社会でも必要な医療サービスが提供されることが重要で、保健事業、医療費適正化のインセンティブ、医療資源確保を含め、医療保険の枠にとどまらない地域医療政策全体の見直しが必要であり、そのためには現場の実態を把握できるようにしながら、保健医療圏域のあり方や県の体制整備など、県の地域医療政策を担う覚悟が強く求められる、今後とも県と市町が十分に連携調整しながら進めていきたい》といったような趣旨の取りまとめを行い、12時に社会文教部会を閉じました。

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